结构检测委托书范文

　　结构检测委托书

监督号： 监督科委托编号：

1. 施工单位：

2. 工程名称： 

3. 设计单位：

4. 结构形式及层数：

5. 建筑面积：

6. 开工日期：

7. 工程地点；

8. 工程形象进度：

9. 砼是否泵送 ：

10. 砼设计强度等级：

11. 砂浆强度等级；

12. 检测部位：

13. 其它：

联 系 人：

联系电话：

框混六层 5380m2 主体五层结束 否 基础垫层C10、条基C25、一层梁、板、柱C35 其余均为C20 基础M10水泥砂浆、主体M10混合砂浆 基础、主体 委托单位（盖章）： 委托日期： 受理委托日期：