产品协议书合集6篇

在生活中，协议书的使用成为日常生活的常态，签订协议书可以保护当事人的合法权益。那么协议书的格式，你掌握了吗以下是小编整理的产品协议书6篇，仅供参考，欢迎大家阅读。

产品协议书 篇1

甲方：_________

乙方：_________

甲、乙双方经过认真协商，甲方将对乙方所患有的_________进行有效的药物治疗，直至临床治愈为止，并对有关事宜达成如下协议：

一、包治内容

乙方将使用由甲方提供的“_________”医疗手段及药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部“_________”费用。

二、临床治愈标准

乙方身体患有的_________得到全面的治愈，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。

三、甲方责任义务

1.根据乙方的病情，保证质量及时提供足够的“_________”医疗手段及药品。

2.在治疗期间专业人员指导乙方治疗手段及用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方治疗期间内所出现的各种反应，做及时妥善处理。。

3.乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方提供一套“_________”医疗手段手段及药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。

四、乙方责任义务

1.乙方在接受治疗“_________”医疗手段及药品之前应详细阅读药品使用说明书，并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品，对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。

2.在治疗期间，乙方到甲方指定的地点接受专业人员的指导。

3.在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。

五、包治实施办法

1.如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额治疗费用，并返还乙方存放在甲方的全部资料。

2.如乙方为中重度患者，一般治疗期为_________个月，即_________个疗程。轻度患者一般治疗期为一个疗程左右，请在专家指导下治疗。

3.乙方以现金形式支付甲方“_________”。甲方负责定期检查指导。

4.甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定遵循甲方专业人员指导治疗情况下得到临床治愈效果。

六、付款及取药

1.对中重度患者协议生效后，乙方可一次性治疗，也可分期治疗，但每次治疗不少于_________个疗程。

2.治疗时，甲方必须向乙方提供治疗“_________”的相关手续。

3.包治期满后，乙方持甲方出具的相关手续以享受甲方的馈赠和优惠。

七、协议的终止

1.甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治愈标准，协议自然终止。

2.乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准，甲方退回乙方全部治疗费用后，协议自然终止。

3.治疗期间内如产生严重的治疗反应，或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续治疗，甲方应向乙方退回治疗费用，协议自然终止。

4.乙方未按本协议第四条1、2项规定执行，或在包治期自动放弃治疗，甲方有权终止协议，并不予退回乙方的包治期间的治疗费用。

5.在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。

八、其它

1.本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。

2.本协议由消费者协会监督实施。甲、乙双方发生争执，本着友好协商解决，解决未果提交消费者协会仲裁。

3.本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。

4.本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。

　　甲方(盖章)：_________ 乙方(签字)：_________ 代表(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

产品协议书 篇2

委托人：（以下简称甲方）

代理人：（以下简称乙方）

为更好地服务经济发展，就甲方委托乙方代为寻找投资城市和投资项目事宜，甲乙双方经平等友好协商，达成如下协议：

第一条：代理原则

1、乙方为__________________公司的__________________项目投资提供免费推广推荐服务，特殊情况下的合理收费另行约定。

2、乙方接受甲方的全权委托，代表甲方与招商方洽谈项目投资的相关事宜。

3、在本协议有效期内，甲方不得以同一项目在中国地区再另行委托其他代理人。

4、在乙方安排甲方与招商方对接约谈前，甲方应及时向乙方提供项目委托投资的证明文件。

第二条：甲方职责

1、为了提高项目推荐效果，甲方须注册中国招商引资信息网会员向投资信息栏目上传投资项目资料免费推广。

2、甲方承诺：所提供的项目投资信息真实有效，如甲方改变投资意向和投资条件时，应及时书面通知乙方更改。

3、在本协议有效期内，甲方不得提前终止协议，单方终止无效。

4、甲方承诺：为确保乙方能如期地获取政府的招商奖励，凡经乙方推荐甲方与招商方合作的，甲方保证及时为乙方出具介绍投资的证明，确保乙方能如期获得招商方的招商引资奖励。

第三条：乙方职责

1、乙方承诺：本协议期内乙方应积极为甲方寻找投资城市，推荐投资项目，尽力促成甲方与招商方签订投资合作协议。

2、乙方承诺：在本协议有效期内，未经甲方书面同意，乙方不得擅自代理本约定以外的甲方任何事项；不得以甲方名义擅自承诺或担保任何事项。

3、乙方承诺：在本协议有效期内，乙方为甲方提供低于其他广告客户收费标准40%的产品推介优惠。

4、在本协议有效期内，乙方不得提前终止协议，单方终止无效。

第四条：代理佣金

1、正常情形下，乙方不得向甲方收取任代理费用。特殊情况下，可另行协商约定。

2、如有经协商约定的代理费用，在甲方与招商方签订合作协议时，甲方须向乙方一次性全额支付。每延迟一日，再向乙方支付佣金总额0.3%的滞纳金。

第五条：合作期限

合作期限______年，从_______年_____月____日至________年____月_____日止。

第六条：争议解决

本协议在执行过程中如有纷争，应由甲乙双方协商解决。协商不成时，甲方承诺其司法管辖权归乙方公司注册地的人民法院。

第七条：附则

1、凡本协议在执行过程中双方之间的函告、通知、请求等事宜，均应采用电子邮件、快递、传真等方式进行传达。

2、本协议自签字之日起生效，一式_____份，甲乙双方各执_____份。

甲方（盖章）：

甲方代表（签字）：

电话：

_____年____月____日

乙方（盖章）：

乙方代表（签字）：

电话：

注册地：

_____年____月____日

产品协议书 篇3

工矿产品是指工厂生产的产品或矿山生产的产品。工厂生产的产品，如钢铁、机床、汽车、洗衣机、电冰箱、电视机、自行车、布匹等重工业和轻工业产品;矿山生产的产品，如铁、煤、铜、铅、锡等产品。

供方：×××

合同编号：

需方：×××

签订地点：

签订时间： 年 月 日

一、产品名称、商标、型号、厂家、数量、金额、供货时间及数量 ____________________________________ (上述内容可以按国家工商行政管理局制定的示范文本的表格填写，也可以直 接用文字表述) ____________________________________

二、质量要求、技术标准、供方对质量负责的条件和期限 ____________________________________

三、交(提)货的方式 ____________________________________

四、运输方式及到达地(港)费用的负担 ____________________________________

五、合理损耗及其计算方法 ____________________________________

六、包装标准、包装物的供应和回收 ____________________________________

七、验收标准、方法及提出异议的期限 ____________________________________

八、随机备品、配件工具数量及供应方法 ____________________________________

九、结算方式及期限 ____________________________________

十、担保 ____________________________________

十一、违约责任 ____________________________________

十二、解决合同纠纷的方式 ____________________________________

十三、其他约定的事项 ____________________________________

供 方 需 方

鉴(公)证意见

单位名称(章)： 单位名称(章)：

单位地址： 单位地址：

经办人： 法定代表人： 法定代表人：

鉴(公)证机关 委托代理人： 委托代理人： (章)

电 话： 电 话： 年 月 日

电报挂号： 电报挂号：

〔注：除国家另有规定 开户银行： 开户银行： 外，鉴(公)证实行自 帐 号： 帐 号： 愿原则〕

邮政编码： 邮政编码：

产品协议书 篇4

甲方：

法定代表人：

地址：

联系方式：

乙方：

法定代表人：

地址：

联系方式：

上述各方经平等自愿协商，签订本协议以共同遵守。

甲乙双方本着互利互惠、共同发展的原则，经平等自愿协商，签订本协议，以资双方共同信守。

甲乙双方在保证“xx”品牌的基础上，本着相互支持、共同发展的目标，并充分认识到双方利益的一致性，共同促进xx事业为宗旨。乙方作为甲方正式授权的总代理，双方就“xxxxxxxxxxxxxx”等产品的销售事宜，达成如下协议：

一、授权产品及市场和结算价

甲方授权乙方在全权代理经营xxxxxxxxxxxxxx等系列产品(以下简称“授权产品”)。

甲方承诺给乙方的价格每套按出厂总价的35%进行结算，报价见附件。

乙方销售承诺

自本协议书签订之日起，乙方即成为甲方“授权产品”总代理。乙方承诺：

在________年____月____日至________年____月____日之间对xxxxxxxxxxxxxx产品销售，甲方结算价销售总金额为整以上。

乙方销售奖励

乙方销售总金额完成万可享有奖励3%

乙方销售总金额完成的部分可享有奖励5%

特殊医院在市场与价格的双重压力下可向公司申请特殊处理或申请公司直销，由甲方直接投标，由甲方开票，医院回款需直接打到甲方账户，货款不计欠款，此款如期不到位，转入乙方欠款。收到合同全款后直接以现金形式返还合同成交额的10%。算乙方的销售任务，但不计入奖励。

有下列情形之一的，甲方有权立即终止乙方代理资格：

经甲方确认，乙方无能力拓展甲方产品在该地区的市场占有量;

乙方在授权地区以外销售授权产品;

乙方冒用授权产品的商标;

乙方进行有损授权产品及商标信誉的活动;

乙方对甲方造成重大经济损失的，损失部分甲方有权在乙方的货款或奖励中扣除及至其它方式。

乙方连续6个月内没有完成任务。

甲方要取消乙方总代理资格(上述第5条中所含情况除外)，需提前一个月以书面方式通知乙方。

乙方须拥有具备初级维修能力及技术人员至少一名，能直接面对客户熟练开展售后服务工作，同时甲方须为乙方提供维修零件、维修技术支持。

三、甲方的义务

不得直接供货于授权地区内的非授权客户。

协商代理商处间的市场冲突。

甲方依据乙方出货情况及市场变化情况，确定调整价格时给予价格保护的范围。

甲方应向乙方提供产品宣传资料及技术人员培训和相关技术培训。

四、乙方的义务

乙方不得进行任何有损所授品牌信誉的活动。

未经甲方同意乙方不得将产品销售至其它区域。

乙方需在公司或门市显著位置标示所授品牌的.正确标志。

乙方有义务向甲方定期提供所在地区产品的每月《市场行情调查表》。

乙方应以甲方产品为主导，开拓该地方市场、增加市场占有率，聘用销售该产品所需要的、经过培训和经验丰富的销售人员。

6.乙方于本合约之有效期间内，应尊重甲方建议之各项产品市场价格定位。

7.乙方在本合同有效期内，只能唯一代理销售甲方“xx内镜洗消中心”系列产品，不得另行代理销售或以任何其他的形式经营他方与甲方相同或相类似或有竞争性的产品。

8、乙方如因歇业、停业、组织变更或其它原因欲提前终止合约，应于提前二个月前以书面通知甲方，并完全履行合约。

9.乙方有义务维护甲方利益和保守其商业秘密。

乙方有必须派专人到厂家进行正规培训,售后服务统一由厂家安排,由乙方具体负责执行.

五、乙方跨区销售罚则

未经甲方同意，乙方将产品销售至其它甲方已授权之专业市场中，甲方有权对乙方采取以下措施：

规定乙方须收回其所销售到其它区域之产品，或与当地总代理协商，给当地总代理一定的经济赔偿。

甲方有权停止供货并取消乙方总代理资格。

六、价格保护规定

为了适应市场变化，使产品价格更具市场竞争力，以扩大市场占有率，甲方会依市场状况对产品价格进行调整。为避免价格上涨及下调经乙方造成损失，甲方将对乙方已定购及已出货的产品进行价格保护，具体方法如下：

甲方调价前____日书面通知乙方。

双方已签订购销合同但尚未执行的，改按原价格执行，甲方书面通知调价日之后的协议按新价格执行。

七、售后服务

甲方提供产品因本身质量问题发生故障，实行三包(参照国家有关标准)，一年保修。

乙方有义务负责所销售产品之维修，医院设备需进行维修前，将医院及使用科室的名称及故障申报情况、院方有效的联系人及电话等填写好传真回公司，经公司确认后进行维修。维修完成后，将《维修记录登记表》用签字笔详细清楚的填写整洁，经医院使用科室负责人签字并盖章后传回公司总部备案，若有配件更换的，方可减掉维修配件库存数量。更换的配件按公司相应的管理制度执行。

并作好，定期传回甲方。

根据各办事处市场已安装产品的具体配置情况，公司配备相应的常用维修配件以便在第一时间处理设备故障(具体情况详见《配件备用制度》)。甲方为乙方提供维修所需之零配件，乙方负责将所更换下来的零配件寄甲方，以利分析原因。维修配件严禁挪用到超过保修期后的设备或私自转卖给客户!严格按照实际更换并填好维修记录，若维修配件发回公司发现与相应医院不相符，公司将按此配件结算价的10倍进行罚款。超过保修期的甲方按维修配件之价格收费。

4、乙方可指派至少一名以上的有经验的技术人员负责维修站的工作，甲方负责该维修人员的专业技术培训。培训课程及内容由甲方提供。公司免费提供维修人员来厂进修的往返车票以及在公司进修期间的生活、住宿费用，进修完后经公司考核并颁发维修工程师证书和专用维修服装每人两套。送回甲方工厂维修的产品及配件，甲方只负责返回之运费。

八、广告宣传

乙方刊载广告或参加展示会前须填妥<>并提供相关情况资料经甲方审核通过后，可办理广告补助(标准按甲方的规定执行)。

媒体广告、展示会限以甲方授权产品为主，若杂其它非授权产品则不予补助。

乙方应提供广告报样一份或展示会照片若干份，以及开立抬头为甲方的发票原件，核准后，甲方将其补助从乙方货款金额中抵扣。

九、产品销售之支援

为促进乙方推广销售甲方产品，甲方免费提供产品宣传彩页。

于本合约有效期间内，甲方应依乙方之请示，回答或支援乙方有关产品技术或经销问题。

甲方得视实际需要，提供各项产品之型号目录予乙方，以促进其销售。

供货与结算：签订合同后发货。

十、交货与支付货款

下订单前须付订单总额的30%，剩余70%之货款到帐后发货。

十一、知识产权

甲方保证其产品于中华人民共和国内并未侵犯第三人之产标、专利或著作权等知识产权。

于本协议之有效期间内，甲方同意以乙方之于甲方产品销售、促销、广告或宣传等与产品销售有关之合理活动范围内，使用甲方之商标。

乙方应依甲方之指示使用其商标。未经甲方同意，不得任意删除、涂改、变更或仿冒产品上之商标，或以其它方式直接侵害甲方产品知识产权。

十二、保密责任

双方对于双方之交易价格及其它营业上应视为机密之活动，负保密之责任;双方保证不给第三方透露在进行合作的过程中可获得的任何具体信息(如：图纸规格、技术参数、价格等)或其他有保密性的内容，未经对方书面同意，不得泄露或交付第三人。这一规定在本合同终止后依然有效。如果有此而给甲方造成损失的由乙方承担赔偿责任，甲方的损失费及相关支出包括合理的律师费。

双方应要求其员工遵守本条之规定，若一人违反本条约者，视为该方违反本条之规定。

十三、有效期限

本协议有效期从________年____月____日起至________年____月____日止。届时如需续约，双方需提前一个月协商确定。有效期届满后双方若未签订新的协议，则仍延用本协议书条款。

十四、其它

本协议未尽事宜双方可进一步协商并随时补充。

本协议一式两份，甲乙双方各持一份，传真件具有同等效力。

本协议在甲乙双方签字之日起生效。

本协议签订时间：________年____月____日

甲方(盖章)：

法定代表人或授权代表(签字)：

乙方(盖章)：

法定代表人或授权代表(签字)：

产品协议书 篇5

甲方（需方）：重庆海通汽车油泵厂 编 号：HT20xx-MR479-01 乙方（供方）： 签约地点：海通公司会议室

甲方委托乙方试制 MR479Q型产品零（部）件，双方本着平等、自愿和诚信的原则进行友好协商，达成如下协议： 1. 双方的技术责任

1.1. 甲方负责向乙方提供样品、图纸及技术文件（见附表），乙方有保密的义务，样品、图纸

及技术文件未经甲方许可，不得向第三方泄露、扩散或转让，不得将产品销售给第三方，如有违约，乙方应承担因此而造成的一切经济损失。

1.2. 乙方负责向甲方提供生产技术准备文件，甲方不得向第三方泄露、扩散，如有违约，一切后

果由甲方承担。

1.3. 乙方应按甲方提供的样品和技术文件进行生产准备和试制。

1.4. 乙方应对甲方提供的样品、图纸进行对比复核，如发现样品与图纸不相符时，应立即书面

通知甲方，甲方应将处理决定书面通知乙方。凡对图样及技术文件需修改时，甲方出具图纸更改通知，乙方应及时更改。 2. 技术要求及检验办法

2.1. 按样品和图纸及技术文件进行验收。 2.2. 特殊约定：

2.2.1产品以部件图MR479-1117100(进油盖组件)和MR479-1117300(壳体组件)为交验状态。 2.2.2产品MR479-1117100(进油盖组件)包括：MR479-1117101（进油盖）1件 MR479-1117102（进油盖螺母）1件 MR479-1117300(壳体组件)包括：MR479-1117301（壳体）1件 MR479-1117302（出油口螺母）1件 MR479-1117303（固定加架）1件

3. 试制

3.1. 试制数量： 30 套。

3.2. 交货期限： 年 月 日之前完成。

3.3. 试样交验：乙方应在 年 月 日之前免费提供样件 套给甲方进行样件确认。提

交样件时,还应提交样件的测试报告和合格证书（包括重要件的材质证书，热处理的检测报告），如两次确认不合格，第三次确认由乙方承担检测费用。且甲方有权撤销本协议，并向乙方索赔由此造成的经济损失。

3.4. 凡未经样件确认，不得转入协议试制数量产品的正式生产试制。 4. 试制价格： 元/套。 5. 付款约定

5.1. 甲方在签约一周内支付给乙方定金 万元，样品交验合格后，支付定金 万元，共支付

定金 万元，所付定金在今后货款中扣除。

5.2. 如乙方未能按期交付协议数量的合格产品，乙方应在15日内将定金全部退还给甲方，并按

中华人民共和国合同法115条支付违约金。且甲方有权向乙方索赔由此造成的经济损失。 6. 其他约定

6.1. 产品试制成功后，甲、乙双方应建立定点协作配套关系，签定正式配套生产协议。在乙方

能保证供货进度、质量，价格有竟争优势的前提下，甲方将把乙方作为首选合作伙伴，在配套数量上给予倾斜。

6.2. 本协议自双方代表签字并加盖公章后生效。 6.3. 未尽事宜，双方协商解决。

6.4. 本协议壹式贰份甲乙双方各执壹份，具有同等效力。

甲方（需方）

名称：重庆海通汽车油泵厂 代表： 签约日期： 审核：

地址：重庆永川市南大街小桥子59号

开户银行：工行永川市支行 帐号：310********024533514 电话：023-49831**5 传真：023-4**30482

乙方（供方） 名称： 代表： 签约日期：

地址：

开户银行： 帐号： 电话： 传真：

产品协议书 篇6

甲方：_________

乙方：中国电子商会电源专业委员会行业推荐产品委员会

为保证行业推荐产品证书和标志的正确使用，维护证书和标志的权威性、信誉、企业的利益以及消费者的合法权益，依据《中国电源行业推荐产品证书和标志使用管理办法》（试行），甲乙双方经协商，达成以下协议：

一、适用范围

本协议适用于在协议有效期内获得中国电源行业推荐产品证书的所有产品。

二、权利和义务

乙方：

1．及时向获得证书的甲方颁发中国电源行业推荐产品证书，审批甲方标志印制申请。

2．监督和指导甲方正确宣传和使用证书和标志。

3．在证书有效期内，对甲方每年至少进行一次年度监督检查和证书有效性的确认，依据监督检查和有效性确认结果对甲方证书的使用做出保持、更换、暂停、撤消或注销的决定，并对撤消或注销结果予以公布。特殊情况下（如产品出现严重质量问题、顾客投诉等），乙方有权增加监督检查的频次。

甲方：

1．使用证书和标志的范围：

a）可在获证产品广告和宣传材料上使用证书和标志，但不得将某一产品的证书作为整个甲方获得产品证明，并加以宣传，从而产生误导作用；

b）可在获证产品的外观、产品铭牌、产品包装、产品说明书、出厂合格证上使用标志；

c）可在工程投标、产品销售过程中，向顾客出示推荐产品证书；

d）不得在非获得证书产品上使用推荐产品标志。

2．获得证书的产品须在产品适当的外观或产品最小外包装物上粘贴一枚推荐产品标志，以利于消费者识别以及监察部门及乙方推荐产品机构的市场监督。

3．推荐产品标志由乙方统一规定样式，甲方不得自行更改。其图案、尺寸及颜色必须符合《中国电源行业推荐产品证书和标志使用管理办法》的规定。

4．甲方直接印刷于获证产品的外包装物、产品铭牌、产品说明书、出厂合格证上的推荐产品标志，应注明证书编号。

5．自行印制的粘贴在产品外观或外包装物上的推荐产品标志和直接印刷于产品外包装物、产品铭牌、产品说明书、出厂合格证等上的推荐产品标志，甲方须事先向乙方提出申请，未经批准，甲方不得以任何形式自行印制。

6．甲方应建立推荐产品标志使用制度，乙方要求时应书面报告推荐产品证书和标志的使用情况，报告应包括获证产品生产情况和标志的实际使用情况等内容。

7．当推荐产品证书被暂停、撤消或注销后，立即停止涉及认证内容的广告宣传，停止推荐产品标志的使用。在推荐产品证书被撤消或注销的情况下，还应按乙方要求交回有关文件（包括推荐产品证书）。

8．自愿接受乙方对推荐产品证书和推荐产品标志使用情况进行的监督及管理，自愿接受乙方的质量体系监督审核和产品监督检验。

9．应确保推荐产品证书有效期内，获证型号产品始终符合认证要求。

三、费用

1．甲方应按规定向乙方交纳年度监督评审费和年金（见推荐产品证书评审收费标准）。

中国电源行业推荐产品证书评审收费标准中国电子商会电源专业委员会行业推荐产品委员会不以赢利为目的，实行有 偿服务。参照执行国家“计价格[1999]1610号”文件规定的收费标准，具体注册收费项目和标准如下：

1）申请费：1500元；

2）评定与注册（含证书费）：3000元；

3）年金（含标志使用费）：5000元；

4）公告费500元。

（指定《中国电源博览》和“中国电源行业资讯www．cpsa．com．cn”向社会公示）

2．特殊情况下（如认证产品出现严重质量问题、顾客投诉等）进行的监督检查（包括对甲方整改措施的复查等），其间发生费用由甲方支付。

四、罚则

凡甲方未按乙方规定正确使用推荐产品证书和推荐产品标志时，乙方有权进行追究，视情节向甲方提出处罚并做出相应处理，必要时，可依据《中华人民共和国商标法》、《中华人民共和国商标法实施条例》和《中国电源行业推荐产品证书和标志使用管理办法》等有关法律、法规进行法律诉讼。

五、协议期限

本协议期限为：_________年_________月_________日至_________年

_________月_________日（证书有效期）。

协议期满，未经复评，协议有效期限内所获得的认证证书均视为无效。甲方应及时申请复评，复评合格后，重新与乙方签订《中国电源行业推荐产品证书和标志使用协议书》，即可恢复上一协议期内未满期限证书的有效性。

协议自双方签字盖章之日起生效，任何一方要求终止本协议应提前一个月向对方做出声明并充分说明理由。

六、其它

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签章）：_________ 乙方（签章）：_________

甲方代表（签字）：_________ 乙方代表（签字）：_________

地址：_________ 地址：_________

联系电话：_________ 联系电话：_________

_________年___月___日 _________年___月___日