电梯承诺书

在我们平凡的日常里，用到承诺书的地方越来越多，承诺书是签署人内心真实意愿的表示，忌搞形式、走过场，忌出于无奈。你写承诺书时总是没有文字可写？以下是小编为大家收集的电梯承诺书，仅供参考，欢迎大家阅读。

电梯承诺书1

附件1：

电梯维保单位24小时安全服务承诺书

为保障电梯使用者生命和财产安全，现向特种设备安全管理部门和我单位承担电梯维保工作的用户做出以下承诺：

一、我单位严格执行国家关于电梯安全的法律法规、规章、技术规范和标准的要求，自觉接受质监部门、电梯用户和社会的监督；

二、严格按《电梯使用管理与维护保养规则》项目、内容、时间进行电梯维保，工作到位，确保质量；

三、积极协助电梯使用单位建立健全安全管理制度、应急救援预案；

四、在每部电梯轿厢内公布求救电话、维保电话、维保单位、维保人员，求救电话保证24小时畅通，有专人接听并及时处理有关情况；

五、保证在电梯发生事故或困人等故障时，市区内30分钟、市区外1小时内赶到现场处置。

以上承诺，敬请监督。

维保单位（盖章）：

单位负责人：

年 月 日

电梯承诺书2

致咸阳新达房屋建设公司：

我公司在贵项目需要安装6台小机房客用电梯，在安装过程中，我公司作业人员与贵公司作业人员将会存在交叉施工现场现象，为能使双方均能有效，快速的完成双方的施工任务。 我公司承诺：

1、进入贵项目施工现场后，严格遵守并实施贵项目制定的操作规程和现场安全规定，若施工过程中因违反操作规程或安全措施不到位等原因出现质量问题，或造成事故，或给他人和社会造成损失，我公司将承担所有损失与贵项目无关。

2、在电梯安装施工期间所有的安全责任由我公司负责，与贵项目无关。

3、由于我公司原因造成自身或第三方人员人身伤亡事故、火灾事故，其一切损失及责任一律由我公司承担，并作出相应的事故报告，与贵项目无关。

4、在贵项目施工电梯拆除后，如需使用我公司电梯，我公司将无条件服从贵项目提出的使用要求。

陕西讯通电梯有限公司

20xx年12月3日

电梯承诺书3

根据国家质监总局TSG T7001-20xx及TSG T5001-20xx《电梯使用管理与维护保养规则》、及TSG T7001-20xx《电梯监督检验和定期检验规则－曳引与强制驱动电梯》规定，我单位在电梯日常运行管理过程中会切实履行以下职责：

一： 对本单位电梯安全运行全面负责，建立健全电梯安全管理制度和岗位安全管理职责，落实到责任人员。并制定电梯事故应急措施和救援预案，按要求组织救援演练。

二： 电梯每日投入使用前，须进行试运行和例行安全检查。

三： 保持电梯紧急报警装置能够随时与使用单位安全管理机构或者值班人员实现有效联系。

四： 在电梯轿厢内或出入口的明显位置张贴有效的《安全检验合格》标志。

五： 将电梯使用的安全注意事项和警示标志置于乘客易于注意的显著位置。

六： 在电梯显著位置标明使用管理单位名称、应急救援电话和维保单位名称及其急修、投诉电话。

七： 电梯发生困人时及时采取措施，安抚乘客、组织电梯作业人员和维保人员实施救援。

八： 在电梯出现故障或者发生异常情况时，组织对其进行全面检查，消除事故隐患后，方可重新投入使用。

九： 电梯发生事故时，按照应急救援预案组织应急救援，排险和抢救，保护事故现场，并且立即报告事故所在地的特种设备安全监督管理部门及其他有关部门。

十： 监督并配合电梯安装、改造、维修和保养工作。

十一：对电梯安全管理人员和操作人员进行电梯安全教育和培训。 十二：按照安全技术规范的要求，及时采用新的安全与节能技术，对在用电梯进行必要的改造或更新提高在用电梯的安全与节能水平，确保电梯安全使用。

特此承诺！

　　使用单位（盖章）

　　年 月 日

电梯承诺书4

电梯使用单位安全使用承诺书

为认真贯彻落实《安全生产法》、《特种设备安全监察条例》等国家有关法律法规，认真履行安全生产第一责任人的义务和责任。确保电梯安全运行，现做出如下承诺：

1. 对本单位电梯安全运行全面负责，建立健全电梯安全管理制度和各岗位安全管理职责，落实各级责任人员。

2.本单位所有电梯都必须办理注册登记手续，确保合法使用。停用或报废电梯按规定办理相关手续。

3.在安全检验合格有效期届满前1个月向电梯检验检测机构提出检验要求，不使用未经定期检验或者检验不合格的电梯。

4. 加强电梯作业人员安全教育和培训，了解和掌握电梯安全作业知识，电梯作业人员按法定规定实行持证上岗。

5. 对在用电梯的安全附件，安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表按要求进行定期校验、检修，并做出记录。

6.建立电梯台帐，逐台按要求建立安全技术档案，并制定电梯事故应急措施和救援预案，按要求开展事故应急救援演练。

7.保证所使用的电梯都由取得资格许可的单位安装、改造、维修和日常维护保养。

8.对在用电梯进行经常性的日常维护保养，发现故障或异常情况，及时报告，并对其进行全面检查，消除事故隐患后，确认安全前提下投入使用。

9.电梯每日投入使用前，须进行试运行和例行安全检查，并对安全装置进行检查确认，将安全注意事项和警示标志置于易于乘客注意的显著位置。

9.认真做好有关法律法规规章和相关安全技术规范规定的其它安全管理工作。自觉接受特种设备安全监督管理部门依法进行的安全监察，并对提出的问题积极整改，确保电梯安全使用。

法人（负责人）签字： 使用单位（盖章）

20xx年 月 日

电梯承诺书5

项目经理部：

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程安全生产条例》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》和《云南省安全生产管理条例》的相关规定，我公司对 工程的室内电梯安全生产实施全过程全方位的管理，特向 郑重做出以下安全生产承诺：

1、委托 担任我方现场安全管理人员，规范作业人员的安全行为，落实安全生产，消除安全事故隐患，并协调配合你方施工；

2、确保我公司作业人员进出施工现场严格遵守你方的安全管理规定；（进出施工现场必须正确佩戴安全帽；禁止打架斗殴；禁止酒后作业；禁止随地大小便；夜间在规定工作时间外，不得进入施工现场等。）

3、确保我公司作业人员在使用你项目部的设备、工具及材料前向你方报备；

4、确保我公司如约按期进场施工，按有关规定卸车；严格按照国家和制造厂家有关标准、规范进行安装、调试工作；严格要求作业人员按照我公司安全操作规程施工，杜绝违章作业；

5、我公司材料、设备、产品由我方自行维护保管，室内电梯安装完成后，我方自行向监理报验，经共同检验合格后交付使用；

6、确保在施工中搭建电梯井防护，并负责拆除；确保在未安装

好施工电梯门前，严禁作业人员拆除你方已做好的电梯井的防护设施；

7、确保井道内施工作业前排除安全隐患，避免发生高处坠落、物体打击等事故；

8、确保机房内预留洞口的防护盖板齐全、稳固、有效，作业需要拆除的将及时恢复；

9、确保现场文明施工，做到工完料净场地清；并同意接受你单位监督，对于施工中对你方造成的不便及安全隐患，我公司将进行无条件整改；

10、确保不随意损坏你方成品、半成品及消防设备，如果有损坏，由我方负责赔偿；

11、我公司承担由我方施工中消耗的水、电及你方提供的材料的所有费用；

我公司承诺：严格执行以上内容及标准抓好安全管理，如果违背相关法律法规、项目部管理规定及以上承诺，而发生我方作业人员或你方作业人员人身伤亡事故及财产损害赔偿，将由我方全责承担，且承担相应的经济和法律责任！

　　承诺单位：（盖章）

　　单位法人：

　　年 月 日

电梯承诺书6

施工升降机安装安全承诺书

为了加强建筑施工安全管理,坚持安全第一、预防为主的方针，确实做到安全生产，人人有责，我方特做以下承诺：

1.持证上岗，服从项目部管理，严禁违章指挥，违章操作，违反劳动纪律。集中精力，坚守岗位。

2.按照安全施工组织设计方案和安全技术交底内容，结合施工现场的情况，做好施工前的准备工作，安全技术交底做到全员交底，注意用电安全，提高防火意识。

3. 加强文明施工管理，设专人负责监管环境卫生，做到“人走料清”。

4.进入施工现场必须戴安全帽，高空（处）作业、临边作业按规范佩戴、悬挂安全带，严禁向下方投掷物料和工具。

5.严禁酒后登高作业，禁止穿高跟鞋、拖鞋、赤脚进入施工现场。

6.禁止随意拆除、挪动、各种防护装置、防护设施，安全标志、消防器材及电器设备等。

7.施工过程中违章作业、安全防护措施不到位、野蛮施工等原因出现安全事故，责任一概由我方承担。

　　施工升降机安装负责人：

　　年 月 日

电梯承诺书7

1．电梯安装完毕，即进入我公司的产品质保期。自验收合格之日起在十二个月内，负责对产品实行免费保修及上门服务；正常使用过程中，任何元器件损坏，在保修期内负责免费更换。

2．所有电梯实行终身维修，负责到底；保修期结束后仍负责维修服务，只收取成本费。

3．提供全天24小时不间断服务。电梯发生故障，保证立即给予响应，迅速排除故障。维保点检修人员不能排除故障时，我司将派技术工程师在24小时内到位修复，设备如不能及时修复，我方免费提供备机备件并积极配合做好服务工作。响应时间：30分钟

4．在正常的维修保养期间内，保证实行全年365天，每天24小时的热线电话服务（400-8268-666），确保电梯安全，正常运行。

5．在正常的维修保养期间，维修保养人员对每台电梯实行每月不少于三次的主动预防性维修保养以减少或杜绝电梯故障的发生。

6．上述全部的售后服务工作，将直接接受用户的监督与考核。每台电梯均设专

门的维修档案，由用户与服务机构共同分别保管。每次维修的时间、内容、质量及服务态度、技术水平等均请用户在维修服务卡片上签署意见。公司设立专用的投诉电话及专用维修电话，以确保售后服务工作的可靠与有效。 7、备品备件的供应方面：

沃克斯电梯的备件库中为业主方的每一台电梯随时准备着有关重要部件和足够数量的易损件。 A．产品在质保期内

a、对于业主方的电梯，我公司将免费提供机油、棉丝等维修、保养用辅料，免费更换正常使用情况下损坏的电梯零部件。

b、我们将在沃克斯电梯的备件库中采取冗余措施，单独为业主方的每一台电梯随时准备着有关重要部件和足够数量的易损件。

c、在电梯使用现场我们还将准备一部分常用易损件，做到随用随有。 B．在产品质保期过后

a、超出产品质量保修期后的备件供应，在有良好付款信誉的前提下，以“先供应，后付款”为原则，确保电梯连续安全运行。

b、我们仍将在沃克斯电梯的备件库中采取措施，为业主方的每一种类型的电梯准备电梯控制板和足够数量的易损件。

c、对于业主方电梯，我司将免费提供机油、棉丝等保养用辅料。

地址：浙江省湖州市南浔科技工业园区西泰路8号电话：

4、电梯维修保养规范表

1、本规范适用于沃克斯电梯（中国）有限公司及各分支机构的工程售后服务部门或人员的维修保养工作。 2、规范中的服务时间间隔各分为：电梯：半月保养、月保养、季度保养、半年保养、年保养五类。季保养应包括半月、月保养项目，半年保养包含半月、月、季保养的项目、 年度保养包含半月、月、季、半年保养的项目。 3、规范服务的完工时间与人员安排：

注：完工时间也可根据具体情况作适当调整。

4、工具：应根据不同间隔时间的维修保养项目,准备其相应配件及常用的工具。

5、维修保养内容：

电梯承诺书8

致：万年管理中心 (以下简称甲方)

为避免我单位江西省高速公路投资集团有限责任公司上饶至万年高速公路建设项目办公室(以下简称乙方)在德昌高速公路施工期间对甲方产生的一系列安全影响，乙方自当加强施工安全管理，提高安全防护水平，对施工人员与机械进场严格要求，保障德昌高速公路的正常运转。施工负责人做出郑重承诺，将依照施工协议对本次施工范围内的安全施工管理承担责任，承诺内容如下：

一、在工程施工期间，严格按照高速公路施工安全相关法律、法规及江西省高速公路安全相关规定，明确安全责任。

二、确保安全资金的有效投入，满足施工安全生产必备的条件。为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促其按规定正确佩戴和使用，避免因施工防护不当所发生的安全事故。

三、乙方自觉遵守甲方的安全管理规定，如发生因人为的不安全行为，所导致危及人身、财产安全的，乙方必须无条件立即整改，排除安全隐患，并且，乙方承担全部负责，与甲方无关。因施工发生的任何意外情况或造成人员伤亡的，乙方承担全部负责，与甲方无关。

四、乙方承诺对工程建设中安全管理的重点场所，高风险作业部位等关键施工点设立醒目的警示标志，派专人进行安全防护。

五、乙方承诺对在德昌高速公路施工期间作业人员进行安全教育，有健全的安全管理制度和培训教育记录，保证施工人员不违反国家法律法规和甲方的安全管理规定，服从甲方监管与上级部门监察。

六、办理施工许可证时，乙方将进入施工现场的特种作业人员证件和作业人员身份证复印件上交甲方备案。

七、乙方承诺文明施工，保证现场不出现消防安全事故和工伤事故等，设立现场安全负责人，向甲方和相关部门直接负责施工现场消防、安全工作保障情况及施工方案实施情况，保证乙方和甲方及第三方人员人身与财产安全。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡，施工方承诺完全负责，与甲方无关。

八、承诺设置安全生产管理机构，配备与施工规模、专业相适应的专职安全管理人员。

九、乙方监管人员发现有重大不安全因素时，随时有权要求施工方停工整改，施工方不得继续违章操作强行施工。

十、乙方承诺施工期间发生不安全行为，危及人身、财产安全的，接受甲方或上级职能部门开出的《安全整改通知单》，自觉签收《安全整改通知单》，并立即无条件整改。承诺乙方所有现场人员自觉遵守甲方公司管理规定，并接受甲方及上级职能部门的检查监督，对甲方及上级职能部门提出的问题坚决落实到位。

十一、安全问题不仅限于上述情况，如有未尽详细事宜，参照国家法律法规、江西省高速公路管理条款执行。

承诺人(签字并盖章)：

日期：

电梯承诺书9

ｘｘ市钧彪电梯有限公司有强大售后服务组织，长期持有国家特种作业许可资质的人员十二名，为用户提供更方便、更快捷的服务

1、保修年限、范围、保修条件

保修年限：自电梯安装验收合格之日起二十四个月内，负责免费保修。

保修范围：整台

保修条件：非人为损坏造成的故障

2、解决问题、排除故障的速度 故障急修，在接到用户电话后30分内赶到现场修理，并承诺限时排除故障，恢复运行。一般故障1小时内解决，重大故障碍24小时内解决。

3、售后服务方面的其他承诺

a、每月定期进行两次维修保养，由公司工程部负责监督检查维保质量

b、每季度与用户进行一次书面意见交换，不断改进我们的工作，更好地为 用户服务

c、设立完成维修时间监督表

4、其它优惠条件

a、提供技术咨询、技术培训等系列服务。

5、ｘｘ地区售后服务机构

6、联系人

联系电话

7、售后服务热线

20xx年x月x日

电梯承诺书10

我单位现有 部电梯（具体明细见附表），作为电梯使用管理责任单位，我们郑重向社会承诺：

一、严格遵守电梯相关法律法规和安全技术规范，特别是《电梯使用管理与维护保养规则》的要求，切实履行使用管理的责任和义务；

二、确保电梯采购质量；

三、推行电梯制造单位或其授权、委托的单位进行电梯日常维护保养制度；

四、严格层门钥匙管理；

五、监督和配备电梯维保工作的开展；

六、加强电梯日常安全检查，每天电梯开启时应进行试运转确认电梯安全状态；

七、电梯运行时定时或不定时巡查电梯运行情况，发现问题及时处理或通知维保单位处理，及时制止乘客的不安全行为；

八、在客流高峰时段，要在自动扶梯和在的人行道进出口位置安排人员值守，疏导客流；

九、认真做好电梯运行时呼救电话的应急值守和电梯故障困人时的应急处置工作，以及发生事故或故障时的善后处理；

十、对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的.高速电梯，要坚决落实由持证电梯司机操作的要求，杜绝空岗、缺岗，保证电梯的安全使用。

以上承诺我单位将不折不扣地落实，请社会各界予以监督。

承诺单位：（盖章）

承诺人签字：

承诺时间： 年 月 日

电梯承诺书11

电梯安全事关人民生命财产安全，作为维保单位质量安全的第一责任人，抓好安全生产是义不容辞的责任。为了确保本单位维保的电梯安全运行，保障电梯乘客安全，本单位承诺：

1、严格按照《特种设备安全监察条例》和电梯有关安全技术规范、标准规定，在许可范围内开展电梯维保活动，做到守法经营、诚实可信、注重质量、服务周到。

2、自觉接受特种设备安全监督管理部门、社会媒体和广大电梯用户监督，对维保电梯出现的安全质量隐患，及时整改到位，确保所维保的电梯处于良好的安全状况。

3、加强电梯作业人员安全意识和业务能力教育培训，做到持证上岗，严格遵守有关安全规定和操作规程，至少每月进行一次电梯维保人员专业技术培训和日常安全教育。

4、落实《特种设备安全监察条例》和安全技术规范要求，对维保的电梯至少每15日进行一次清洁、润滑、调整和检查，主动协助电梯使用单位及时办理电梯的定期检验手续，按安全技术规范要求做好自检，并对其安全性能负责。

5、保证所维保电梯合格标志及警示标志符合要求，安全及应急装置可靠有效，并提供２４小时响应的电梯急修服务。接到电梯关人故障通知后，30分钟内赶到现场（城区），并采取必要的应急救援措施。

6、对维保的电梯提供优质价廉的电梯备品备件，及时响应电梯

使用单位对备品备件的需求，确保电梯正常使用。

若发生违反《特种设备安全监察条例》等法规的有关规定和上述承诺要求的行为，本单位依法承担职责范围内的一切责任。

承诺单位盖章

法定代表人签字

年 月 日

电梯承诺书12

甲方（授权人）：___________

乙方（被授权人）：___________

为保障电梯的安全运行，xx的权利义务，经协商，就电梯授权使用管理相关事宜达成如下协议：甲方将注册代码为xxx对本合同的条款进行协商修改。本合同所述电梯包括乘客电梯、载货电梯、液压电梯......

电梯安全使用协议书电梯公司：重庆渝辉电梯有限公司安装维修分公司使用单位：因开州城三期现场工期所需，电梯公司积极配合现场施工要求，现将C3号楼2部电梯作为货物转运电梯，供运载材料所用。现双经几方对电梯进行了检查，确认接受时电梯一切完好，使用单位应遵守以下使用协议：

一、电梯使用条件

1、电梯在使用前，要对轿厢内部作妥善的保护。必须用木板对电梯轿厢四壁及地面进行成品保护；其保护措施产生的材料费及人工费由几家使用单位共同承担。

2、电梯使用期间使用单位应确保轿厢内清洁卫生，定期对电梯外门、沟槽、轿厢内进行清理，确保层门、轿门及其他部件不出机械故障；

3、电梯使用过程中所有材料、设备、建渣等货物应均匀摆放在电梯地面两侧，不可运载超重、超高、超宽的物体；

4、电梯使用过程中出现任何问题应及时通知电梯公司维修，切勿自行修理，在未维修好之前不能强行使用；

二、专人管理义务

1、电梯移交后，使用单位应负责日常的使用与管理，确保每台在用电梯配备专人进行看管及操作使用；电梯专线专表计量的材料费流量计费，管理员及操作人员工资，由几家使用单位共同承担；电梯公司对电梯操作员进行必要的安全技术培训，非专职操作员严禁操作电梯，若发现非专职操作员，产生一切后果由操作人员派出使用方全权负责；

2、使用单位应督促操作员指导乘梯人员文明用梯，杜绝安全隐患发生，严禁一切非正常方式打开电梯的轿门和层门（例如：碰撞、踢打、撬动轿门和层门）；严禁一切非正常方式阻止轿门和层门关闭（例如：堵塞、垫卡轿门和层门）；严禁任何人员逗留、依靠在电梯的轿门或层门上，如见此情况操作员应及时阻止，避免安全事故发生；

3、电梯在运行过程中，如遇突然停电或故障，专人管理人员及操作员应做好乘梯人员的安抚工作，切勿在此期间强行开门，以免不必要的事故发生。同时向电梯公司或建设单位管理人员报告，待专业人员来解救；

三、使用责任

1、使用期间，如出现电梯损坏、事故以及人员伤害，由使用单位全权负责并赔偿由此导致的一切损失；

2、使用期间如电梯因进水和杂物堵塞造成零部件损坏，由使用单位承担维修造成的一切费用（具体费用见附表—1），所产生的费用使用单位应及时支付电梯公司，若30日之内未支付，电梯公司则申请建设单位采取付款措施，确保电梯的正常使用；

3、电梯使用完毕后，使用单位应与电梯公司做好归还移交手续，确保电梯内外感观质量及使用功能完好，符合建设单位接收条件；

4、电梯在未验收合格前投入使用，若被国家质检部门检查到，所产生的处罚，由使用单位一律负责；本协议一式2份，由电梯公司、使用单位签字生效，并抄送建设单位

　　承诺人：

　　日期：20xx年XX月XX日

电梯承诺书13

为保障电梯安全使用，现向我单位电梯维保客户做出以下承诺：

一、我单位严格执行国家关于电梯安全的法律法规、规章、技术规范和标准的要求，自觉接受质监部门、电梯用户和社会的监督。

二、严格按《电梯使用管理与维护保养规则》的项目、内容、时间进行电梯维保，工作到位，确保质量。

三、积极协助电梯使用单位建立健全安全管理制度并加强安全管理，帮助使用单位制定应急救援预案、开展救援演练。

四、在每部电梯轿厢内公布救援电话、维保电话、维保单位、维保人员，求救电话保证24小时畅通，有专人接听并及时处理有关问题。

五、保证在电梯发生事故或困人等故障时，30分钟内赶到现场并妥善处置。

以上承诺，敬请监督。

注：本承诺书一式两份，维保、使用单位各一份，维保单位仅对上述电梯负责。

维保单位（盖章）：

单位负责人：

使用单位负责人：

年 月 日

电梯承诺书14

致启者：专业服务，铸造一流品质！感谢您对广东升达电梯有限公司的“SD·LIFT”电梯系列产品的信赖和支持！

1、保修服务：

（1）一年内免费提供、更换损坏部件，设备质保期为当地质监部门验收之日起的12个月。

（2）在产品保质期内根据电梯专业技术检查项目的要求按时完成日常维护保养内容，每月两次定期例行检查调校、润滑、清洁等保养工作，以保持电梯的正常，安全运行状态，实施年度检查和安全质量检测确保所有安全装置动作灵敏，调校准确。

（3）保质期内因买方使用、管理不当或因不可抗力造成的损失由买方承担，卖方可提供最优惠有偿服务。

（4）在保质期内卖方每月将进行质量跟踪回访、保养维护，由买方作记录。

2、紧急状况服务：提供全天候紧急故障处理或意外事故的技术性服务，接到客户紧急电话后20~30分钟内赶到现场；

3、配备易损件服务：以优惠的价格长期保证电梯设备易损件的供应，且保证供应之易损件为最低价格；

4、用户投诉：若用户对升达电梯公司的维修服务不满或有异议时，可直接拨打投诉电话，升达电梯售后服务部及时认真地处理和解决，保证用户满意。

联系人：欧经理投诉电话：0757—87251103；87251181

5、供方承诺为电梯用户免费提供终生电梯技术咨询服务。

6、在必要时候（如举办会议等）为使用方提供“保驾护航”服务。

承诺人：XXX

日期：20xx年XX月XX日

电梯承诺书15

深圳市特种设备安全检验研究院：

本单位因故未能按《特种设备安全监察条例》要求的时限申报特种设备定期检验，为保障特种设备的安全运行，防止特种设备事故的发生，本单位郑重承诺：从特种设备安全检验合格有效期届满之日起，至新的特种设备安全检验合格报告签发之日为止，自觉停用过期设备，并加强设备的安全管理。如违规使用，因此而造成的一切后果由本单位承担。

相关设备注册代码：31104403002009003620

　　特种设备使用管理单位：（公章）

　　日 期：